2025年12月16日
國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布多項(xiàng)數(shù)據(jù)和措施
12月13日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)，國(guó)家醫(yī)保局在會(huì)議上發(fā)布多項(xiàng)數(shù)據(jù)和措施。
個(gè)人賬戶將全面實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)
近年來(lái)，我國(guó)不斷提升醫(yī)保待遇保障水平，全國(guó)各省份均已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)共濟(jì)，337個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。5年來(lái)，個(gè)賬共濟(jì)超7.8億人次，共濟(jì)金額超1000億元。生育醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算將加快推進(jìn)，2026年全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬資金跨省共濟(jì)使用。
我國(guó)建立完善居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。5年來(lái)大病保險(xiǎn)累計(jì)惠及超3.4億人次。建立完善防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制，醫(yī)療救助惠及11.89億人次，農(nóng)村困難群眾政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例超90%。
力爭(zhēng)基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無(wú)自付”
國(guó)家醫(yī)保局表示，為積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，2026年將持續(xù)推動(dòng)生育保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，力爭(zhēng)全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無(wú)自付”。
“十四五”期間，我國(guó)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及超330萬(wàn)名失能群眾。穩(wěn)步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)，全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)2.55億人。穩(wěn)步提高生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，全國(guó)均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，7個(gè)省份實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，近95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。
2026年醫(yī)保部門將推動(dòng)把靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭(zhēng)全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無(wú)自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
按病種付費(fèi)3.0版方案明年發(fā)布
2025年我國(guó)持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，按病種付費(fèi)從試點(diǎn)起步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。
2025年，國(guó)家醫(yī)保局制定實(shí)施按病種付費(fèi)方案2.0版，完善特例單議、預(yù)付金、協(xié)商談判等配套機(jī)制。各地全面開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮醫(yī)保家底”。完善結(jié)算管理機(jī)制，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展即時(shí)結(jié)算，月度撥付時(shí)限逐步壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日內(nèi)，許多統(tǒng)籌地區(qū)時(shí)限次日結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。按病種付費(fèi)已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，特例單議規(guī)則更加完善，有效解除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人，使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。
2026年，國(guó)家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評(píng)審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)基本統(tǒng)一。
5年追回醫(yī)保資金約1200億元
2025年，國(guó)家醫(yī)保局扎實(shí)開(kāi)展日常監(jiān)管和專項(xiàng)治理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。飛行檢查實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省份全覆蓋。5年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。
國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻介紹，5年來(lái)通過(guò)大數(shù)據(jù)模型和智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回基金損失95億元?！拔覀儎?chuàng)新地開(kāi)展了藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊了通過(guò)倒賣回流藥，騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。”
2026年，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對(duì)患者自費(fèi)率畸高且排名全國(guó)前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅(jiān)決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅(jiān)決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對(duì)必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對(duì)倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅(jiān)決從嚴(yán)處罰。據(jù)《北京晚報(bào)》
